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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05440AF24004863B
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・患者は上部消化管出血にて入院した。上部消化管内視鏡にて食道潰瘍と診断し、絶食、輸液、輸血にて治療開始した。ア...
事例区分:事故
事例ID:A07FFFD0659638F80
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全患者に対する同種腎移植術のため全身麻酔を導入し、超音波ガイド下で右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置...
事例区分:事故
事例ID:A0B0F6471BDCE2EA3
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師は入院時に問診を行い「アレルギー歴記録簿」にマンゴーアレルギーを記載し、食物アレルギー情報に登録していた。...
事例区分:事故
事例ID:A128DCF79D70440F8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル(CVC)をエコーガイド下(リアルタイムスキャン)で挿入した。X線写真による位置確認では問題...
事例区分:事故
事例ID:A16139D2FB94B76A6
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身倦怠感、嘔気で本院総合診療部を受診。高カルシウム血症を認め、さらに頸胸部CTにて頸部に管状構造の異物らしき...
事例区分:事故
事例ID:A17FAAF267791E404
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性。「肺尖」と「肺底部」にドレーン留置されていた。肺底部ドレーンを抜去するため、医師3名と看護...
事例区分:事故
事例ID:A32C6B5E640DB7C22
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を看護師が誤って抜去した後、看護師により胃管を再挿入した。患者のケア中に当事者は胃管を誤って引っ張り抜去し...
事例区分:事故
事例ID:A32FB28FC660BEF04
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腹部大動脈瘤に対して手術施行後、胸水の貯留を認めたため術後12日目に胸腔ドレーンを挿入し胸水を排出する方針と...
事例区分:事故
事例ID:A3B0ED712159AEAC9
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外回り看護師は、閉胸時、医師にドレーン挿入部を確認し記録した。手術終了時、手順に従い医師とドレーンをたぐりなが...
事例区分:事故
事例ID:A54B1794BAB1F228E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CV事故抜去が生じた。右頸部よりCV挿入し、ソルデム3A+ヘパリン、生理食塩液+ヘパリンにて輸液管理中であった...