事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A19A010D8DB4CF054
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16:25、担当看護師が経管栄養剤注入前に減圧チューブを接続し、減圧後チューブを外した。その際、減圧チューブ先...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A80436E24AFEDAB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目で皮弁採取部位のドレーンを抜去した際にドレーンが破損し、一部体内に残存した。速やかな異物除去が望まし...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EAB691DCB5BF7C5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室で主治医と外科医師がバンパーボタン型の胃瘻チューブの交換を行った。外科医師が、付属の補助具を挿入するも先端...
事例区分:
事故
事例ID:
A2154796172729ADE
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ステンレス製のスプリッタブルダイレーター（以下：SD）内にカテーテルを装填し穿刺を行い、SDを縦方向に半分に裁...
事例区分:
事故
事例ID:
A23A3EE456EB1D7F4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・子宮筋腫に対し、全身麻酔・硬膜外麻酔併用で開腹手術を施行した。 ・硬膜外カテーテル留置は、指導医のもと、初期...
事例区分:
事故
事例ID:
A24E85813A870BDDA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、鎮静下で人工呼吸器管理を行っていたが、誘因なく覚醒してバイトブロックを舌で押し出したり挿管チューブを噛...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A2046A4AA30A13C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1時のラウンド時に訪室すると患者が不在であり、探すと洗面所に立っているところを発見する。体幹抑制・ミトンはベッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CFA66C52613AB47
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸がん2Ａ1期の進行がん症例に対して入院とし、同時化学放射線療法をスタートした。特に大きな合併症もなく化学...
事例区分:
事故
事例ID:
A4848881D2C5ED418
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再発下垂体腺腫に対して経鼻内視鏡下に腫瘍摘出を実施。髄液漏予防のため、術中にスパイナルドレナージチューブを留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A73EB958B6CA1E4CC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6時40分頃、CVルートより医師にて採血実後、CV固定テープが剥がれており、看護師にて包交実施。7時15分頃、...
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