事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A280BDE62CB891C9B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前処置として膀胱留置カテーテルの挿入を行った。膀胱留置カテーテルを3分の2程度挿入した際に尿道口の痛みを訴え...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E15429B0DA56E1E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
声門癌に対し、全身麻酔下で気管切開術施行し、コーケンネオブレススピーチカニューレを挿入していた。元々痰が多く1...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B24F28BD82BC57D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートより持続点滴を行っており、19時10分頃、輸液の残が約50mlくらいであることを確認した。19...
事例区分:
事故
事例ID:
A62B8046793717F16
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を24時間開放で管理の指示だったが、車椅子に乗車した際にクランプし、ベッドに戻ったあとに開放するのを忘れて...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C4CDD3F8AF133F6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベル低下と酸素化低下あり。ファイバーにて気管切開部のカニューレ内の観察を行うと、カニューレの先端に痰が詰...
事例区分:
事故
事例ID:
A82B738B981D612B6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎不全にて透析施行している患者である。術後せん妄状態であり、抑制帯を使用していた。元々シャント音は微弱であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A87BDFD2302E363FB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２４日に気管カニューレをボーカレイド（内径７ｍｍ）からブルーラインウルトラサクションエイド（内径７ｍｍ）に交換...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0951D7D31B3FEB9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
突如閉鎖式吸引チューブが入らなくなったため、挿管チューブの閉塞を疑い医師へコール。医師の手技でBVMで換気施行...
▲
page
top