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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01BD2F32D350173C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20歳代男性。気管切開し、気管カニューレ(アジャストフィットカフ付)挿入しレスピレーター着用中。4時頃、吸引、...
事例区分:事故
事例ID:A39D3BB18A01C250B
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化し、急遽、気管挿管となった。その後、オムツ交換を行っていた際に、徐脈とSpo2の低下を認めた。主...
事例区分:事故
事例ID:A53C494F1B428A096
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術後24日目の8時に夜勤看護師がドレーン挿入部の観察を行い、固定部のマーキングのずれの有無、ドレーンを固定...
事例区分:事故
事例ID:A565CA3B5D7D3BB96
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.人工呼吸器使用中、腹臥位にて管理していた。 2.18時のミルク注入後は入眠しており、看護師はベッドサイド...
事例区分:事故
事例ID:A88AA7A06414EC453
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻カテーテル自然抜去。患者は高血圧で開業医に通院していた。2日前より尿の流出が不良となったため開業医を受診後...
事例区分:事故
事例ID:A8DAB341A30511ECB
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスにて緊急入院となり、点滴加療中であった。検温のため、訪室すると、床に転倒し、MTが自然抜去している姿を...
事例区分:事故
事例ID:A98E4F7F4143A6F02
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析治療中の患者から気分不快のナースコールがあり看護師がベットサイドに行ったところ、透析針が抜けかけており出血...
事例区分:事故
事例ID:A98FDFE82AEDE2247
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体動に伴う動脈圧ルートの事故抜去
事例区分:事故
事例ID:ACE8D0D5064F4BCDC
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
保育士の療育中に筋緊張が起こり、気管カニューレが飛び出しているような違和感があったため、看護師へ報告するも他患...
事例区分:事故
事例ID:AD25352E3FCB24B02
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16:25、右胸水貯留に伴う呼吸困難のためHCUに入院。 18:00頃、主治医がベッドサイド右側から椅子に座っ...