事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0FC38868F5AE078E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病室を訪室した際、ジャンプスーツの前ファスナーが開き、腹帯は巻いているが一番上の紐がほどけているのを発見した。...
事例区分:事故
事例ID:A112A47BA525A1D94
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞にて脳血管内手術施行。意識レベルI、左上下肢麻痺あり、体動著明、指示動作入らず安静保持困難であり検査に支...
事例区分:事故
事例ID:A16ACF765A4542A4D
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管挿管し呼吸器管理中であり、薬剤にて鎮静を行っていた。手を顔や喉に持って行く動作があったため担当医に報...
事例区分:事故
事例ID:A1A165E732F26DEA8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースステーションにてAラインの血圧低下アラームあり、訪室すると右上肢に挿入しているAラインを抜去している患者...
事例区分:事故
事例ID:A239D130D042E40B1
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化したため、人工呼吸器管理となっていた。5日後、フェンタニル10A+ミダゾラム10A+生食10ml...
事例区分:事故
事例ID:A26C0933576D67FE2
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13時、右鎖骨下よりCVカテーテル挿入。14時、転室を行い、介護衣へ更衣し末梢ルートを抜去する。危険行為なし。...
事例区分:事故
事例ID:A2849E0CD694361A5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性骨髄性白血病増悪の為DIC併発、ショックバイタルとなりICU入室の患者。人工呼吸器管理中のため鎮静剤2剤使...
事例区分:事故
事例ID:A32CE1391283CFC34
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理のためプロポフォールを使用していたが、徐々に減量されていた。声掛けに開眼は見られたが、特に危険行...
事例区分:事故
事例ID:A3A274690AD34D8D2
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.人工呼吸器使用中腹臥位にて管理中。児は覚醒しており腹臥位のまま正面およびやや右向きになり指しゃぶりをしてい...
事例区分:事故
事例ID:A3E59D40F6CF46B85
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管が行われICU個室内で呼吸管理中であった。日勤から夜勤への申し送りの為、看護師が患者のそばを離れた際に...