事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F7D5D55503B43F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫に対しての化学療法(CHOP療法)1日目であった。9:30に患者の右上肢に既に留置されている静脈ラ...
事例区分:事故
事例ID:A12EE4EF1C02CC692
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.8:10〜15分頃、病棟看護師は、医師指示により患者の左前腕に造影検査のための静脈路を確保した。1回目の穿...
事例区分:事故
事例ID:A1F5A206EB4671784
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICC留置中の小児患者。ヘパフラッシュを用いてロックを行ったが、その際にアクセスアダプタを外し忘れた。
事例区分:事故
事例ID:A29169B262294EEE5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
指神経損傷に対して2日に当院初診。10日の外来で20日に手術を行うことを予定した。ピルを服用していることは主治...
事例区分:事故
事例ID:A3829F23633EC17B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時40分頃、本人より「点滴が終わっている」とナースコールがあったが、すぐに対応せず20時過ぎに訪室した。点...
事例区分:事故
事例ID:A3968FC74317A998E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医院より貧血の精査(Hb5.2g/dL)にて消化器内科外来を紹介された。外来で輸血施行、翌日消化管出血を疑い、...
事例区分:事故
事例ID:A397F134CC7EFA588
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ルートが破損していることに気づかずに脂肪乳剤を投与した。
事例区分:事故
事例ID:A3FA52A4CB96CCF5B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セツキシマブ投与前に、患者本人にマダニアレルギーがある場合、infusion reactionといって、意識障...
事例区分:事故
事例ID:A3FEFFD69848955B0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT検査のためにイソゾールをオーダ。医師の指示とは異なり指示の2倍の濃度で希釈。投与前に2倍濃度であることが発...
事例区分:事故
事例ID:A418324DC559FD1EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
60歳代、急性心筋梗塞で循環器内科通院中。約1年前に膵癌指摘され、4ヶ月前に消化器外科で膵体尾部切除術施行。術...