事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A041280448A83DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラム10mg+生食100ml投与時に、半量投与の指示であったが、観察不足により95ml投与してしまった。...
事例区分:事故
事例ID:A0ABC14FB4CA9B9DC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI施行するため、鎮痛をかけたところショックバイタル・意識障害となった。拮抗薬使用し、状態改善あり。
事例区分:事故
事例ID:A1CE77DB8A8AEEA60
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち医は、研修医へ「ラシックス10ミリ投与して」と口頭指示した。同時にインスリン減量の指示出しも行った。指...
事例区分:事故
事例ID:A2D5DC868876E3C3C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日までで中止予定の薬剤が配薬棚に残っていたため、与薬し、服薬させた。翌日になってカルテを確認し、中止指示がで...
事例区分:事故
事例ID:A305D461853C062AA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より尿量の確認の電話があり尿量報告。尿量低下があり「ラシックス10mg 1/2A IV」の口頭指示を受け...
事例区分:事故
事例ID:A381AB4FD283D76C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
80歳代、女性。 13:00、手術室入室。局所麻酔下でリンパ節摘出手術であった。医師は看護師に口頭で、プレセデ...
事例区分:事故
事例ID:A388ECEE2F31AE8D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR20単位皮下注射するところ、誤って2mL皮下注射した。
事例区分:事故
事例ID:A40EB83F991289B68
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
レンサ球菌による菌血症・化膿性脊椎炎に対して、感染制御部としてペニシリンG 1回300万単位での投与を推奨した...
事例区分:事故
事例ID:A58DDA0A0406400D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌・癌性腹膜炎による終末期の患者。疼痛管理目的でオキファスト15mg+生食46.5mlを24時間で投与してお...
事例区分:事故
事例ID:A5EC0E7A81C0425BD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
約5年前にHCCに対しラジオ波熱凝固施行。約3ヶ月前に腫瘍が血管内に進行、病状も悪化しておりネクサバール導入目...