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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0E09E445338E49A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬有無の確認不十分による、予定薬剤の無投薬。
事例区分:事故
事例ID:A134BE29706478B3D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肺血栓塞栓症・腫瘍塞栓に対し抗凝固療法を行っていた。末梢点滴にてヘパリンとベース点滴が投与され内服(ワー...
事例区分:事故
事例ID:A175150041F0E7D81
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
感冒症状に対してアスベリン、カルボシステインを併用していたが、薬袋の中で挟まれており、配薬を忘れたため、無投薬...
事例区分:事故
事例ID:A26B4EA6D622B7F0D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に発作性心室細動があり、もともと前医で処方となっていた抗不整脈薬を当科で継続処方としていたが、同疾患で循環...
事例区分:事故
事例ID:A5E6C7D80BA11D23E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方分から開始の乳酸カルシウムの配薬を準夜帯の看護師が忘れた。翌日の準夜帯の看護師が残りの薬の数が多いことに気...
事例区分:事故
事例ID:A6D8167FAA6259F4F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢静脈型中心静脈カテーテルの点滴チューブ交換のため、点滴本体のクレンメ及び、側管のヘパリン持続注入の本体ルー...
事例区分:事故
事例ID:A741EBF89B5EF43D0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
COPD悪化で緊急入院。主治医が決定後に持参薬続行か確認の指示があった。入院時の当直医の記録に利尿薬の記載もな...
事例区分:事故
事例ID:A774C278AE595A1B4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児はフルコナゾールカプセル100mg1カプセルを1日1回朝食後、セフゾン細粒小児用10%250mgを分3で、...
事例区分:事故
事例ID:A9221171358B46D7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の自己管理の患者。寝る前のオロパタジンを内服する前に入眠してしまい、無投薬となる。
事例区分:事故
事例ID:A9CB83761DBA61A8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左半月板損傷にて、関節鏡下靱帯断裂形成術施行し術後2日目。トレシーバー固定打ち(16-0-0-0)+スライディ...