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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A16139D2FB94B76A6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身倦怠感、嘔気で本院総合診療部を受診。高カルシウム血症を認め、さらに頸胸部ＣＴにて頸部に管状構造の異物らしき...
事例区分:
事故
事例ID:
A16ACF765A4542A4D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管挿管し呼吸器管理中であり、薬剤にて鎮静を行っていた。手を顔や喉に持って行く動作があったため担当医に報...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A165E732F26DEA8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースステーションにてAラインの血圧低下アラームあり、訪室すると右上肢に挿入しているAラインを抜去している患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A23E7F9511B9ABFC9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
帝王切開時子宮切開後に児を娩出し、子宮縫合後に血尿見られ、腹腔内を精査したところ、膀胱に裂傷を確認した。泌尿器...
事例区分:
事故
事例ID:
A2848FB0D5CCDA923
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オペ開始前に膀胱留置カテーテルを挿入した。固定後ルートに出血確認。狭窄部位にてバルーンが膨らみ尿道損傷した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2A2046A4AA30A13C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1時のラウンド時に訪室すると患者が不在であり、探すと洗面所に立っているところを発見する。体幹抑制・ミトンはベッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A32C6B5E640DB7C22
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を看護師が誤って抜去した後、看護師により胃管を再挿入した。患者のケア中に当事者は胃管を誤って引っ張り抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A39D5D071E154A538
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間帯、患者からナースコールがあり看護師Ａが訪問したところ大腿部あたりが濡れていて患者が更衣を希望した。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A4032B1654AA687C2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＴレポートで終末回腸の穿通を確認し、消化器内科に緊急入院。１７時、消化器内科医師は、右内頸静脈にエコーガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A438EAED336A65AFE
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化し、ICU入室後に挿管、人工呼吸器管理となった。翌日、口腔内分泌物多く、気管チューブの固定テープ...
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