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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A29D94C3A064345
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺機能検査は通常使い捨てのマウスピースを使用するが、一部の検査にはシリコン製のリユースのマウスピースを使用して...
事例区分:事故
事例ID:A0ADF213AA505CDF3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:事故
事例ID:A2FB0A14F1F749002
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18トリソミー、慢性呼吸不全のため在宅人工呼吸器(トリロジー)装着中の1歳児。自宅で使用していた人工呼吸器を入...
事例区分:事故
事例ID:AC3D4746818C03099
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHF装着中。体位交換時、誤ってNHFのコンセントを抜いてしまい、NHF作動停止。Spo2低下、JCS1-1か...
事例区分:事故
事例ID:ACA37F242703064B3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術閉創後にレントゲンでガーゼ遺残が疑われた。手術中・手術後のガーゼカウントではガーゼ数に問題はなかったため閉...
事例区分:事故
事例ID:ACF26881DCC627817
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師2名で左側臥位へと体位交換を行った後、V?AECMOの挿血管の挿入が浅くなった。左側臥位ヘと体位変換後、...
事例区分:事故
事例ID:AEC7AF06B810D06F0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル先が体内に遺残した。