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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A37233CC69E2C4C66
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルシンシロップをメモリ投与指示とmLでの原液投与指示との読み間違えたことによる過少投与。
事例区分:事故
事例ID:A44D8211C47AAE153
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
歯科外来(診察室)にて2%キシロカインの浸潤麻酔下(約1.8ml)に、歯科治療(歯肉炎)を実施。約1時間後から...
事例区分:事故
事例ID:A4DF0B73978FB89A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1. 18時頃に管理栄養士より、リパクレオンカプセル150mgが脱カプセルできるかどうかの問い合わせを受け、「...
事例区分:事故
事例ID:A6342DF18D9BC59F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬オキファスト10mg 1ml 2A+生食22ml(総量24ml)を2ml/Hで持続投与中であった。○月22...
事例区分:事故
事例ID:AAA9D8214AB609EA8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下に坐骨神経ブロック、腸骨筋膜面ブロック(0.3%に希釈したアナペイン計40ml使用)を施行。その5分...
事例区分:事故
事例ID:AAE0E9C1C436E3BB5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管から経腸栄養剤を投与していたが、処置が栄養剤投与のタイミングと重なったため、栄養剤の投与がskipとなった...
事例区分:事故
事例ID:AC1BE831E83D537AC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:35、看護師Aと看護師Bで患者Xの配膳と食直前のインスリン注射を担当した。看護師Aが患者Xのお膳と指示簿...
事例区分:事故
事例ID:AC4325538184A2C3E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎血球減少の原因としてST合剤や感染が考えており、血小板減少に関してはDICが原因と考えていたが、DICが改善...
事例区分:事故
事例ID:AF5436E69279696FA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
[耳鼻咽喉科医師] 術前外来において「歯科治療でキシロカイン注射の際に気分不快になったことがある」との問診があ...