事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1F5A206EB4671784
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PICC留置中の小児患者。ヘパフラッシュを用いてロックを行ったが、その際にアクセスアダプタを外し忘れた。
事例区分:
事故
事例ID:
A6D8167FAA6259F4F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈型中心静脈カテーテルの点滴チューブ交換のため、点滴本体のクレンメ及び、側管のヘパリン持続注入の本体ルー...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F991F7D26F3176A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与中の５％ブドウ糖液５００ｍＬに、アンカロン５Ａと表記されていたが、実際に混注した薬剤は静注用２％キシロカイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C8D231B703650D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボプラチンの脱感作療法4コース目を施行していた。 14時よりカルボプラチン52mgを投与する予定であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
AAA0286D1A840901C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数日前より、心房細動や大動脈弁狭窄症による血栓形成を防止するためにヘパリンを使用する抗凝固療法が開始された。病...
事例区分:
事故
事例ID:
AAC2D61A2F393C1B4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈から点滴を投与している患者。生食(100)を投与しており、まだ残量があったため休憩に入った。休憩から出...
事例区分:
事故
事例ID:
ADE637366CD6181F3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止になったプロポフォールをテルフュージョン輸液ポンプから外したが、メインルートの接続から外していなかった。患...
事例区分:
事故
事例ID:
AE2D27D137BB1EC14
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
光糖液5％500mlにKCL注20ml+ビタメジン1瓶を混注したものを輸液ポンプを使用し44ml/hで12時間...
事例区分:
事故
事例ID:
AE38425FDEA7567FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.看護師は、事前の情報収集で医師記録に『CAG＋サンリズム負荷試験』と記載されているのを確認した。 2.患者...
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