事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003ADB546FC8DF6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド5mg投与する目的で「フロセミド0.5mL(5mg)+生理食塩液0.5mLを側管静注」の指示が出た。...
事例区分:事故
事例ID:A0FD56F091AE425D0
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁形成術+メイズ手術(不整脈手術)を予定とおりに行った。12時半頃には一旦人工心肺も終了できるところまです...
事例区分:事故
事例ID:A0FF6B71569F3046E
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
約3ヶ月前に下肢閉塞性動脈硬化症の病変評価目的に腹部〜下肢血管造影CT検査を施行。その後医師が外来診察開始し、...
事例区分:事故
事例ID:A102233A9AAC1F031
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VSDパッチ閉鎖術後、5日目にペーシングリードが不要となったため小児科病棟で抜去した。抜去4日後に撮影した胸部...
事例区分:事故
事例ID:A12F642AFC7E26926
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者からナースコールがあり、訪室した。トイレの希望があったため、患者に靴を履いてもらい、通常通り酸素架台を使用...
事例区分:事故
事例ID:A19A3030E14B2F9E3
報告年:2018
事例の概要:輸血
事例の内容
患者Xが胸痛のため救急外来受診。1ベッドで看護師Aが対応していた。末梢血管確保時に採血を行った。その後造影CT...
事例区分:事故
事例ID:A1E3930079E12EFAD
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者X:80歳代女性(心臓血管外科)、患者Y:80歳代女性(循環器内科)。 医師Aが心臓外科手術後の患者Xが入...
事例区分:事故
事例ID:A208C85685275CD2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎・呼吸不全の80歳代男性患者。午前中に抜管し、NPPVを装着していた。夜間にかけ体動が増え、酸素化が...
事例区分:事故
事例ID:A239D130D042E40B1
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化したため、人工呼吸器管理となっていた。5日後、フェンタニル10A+ミダゾラム10A+生食10ml...
事例区分:事故
事例ID:A2D0B15B892227CCA
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心停止下に大動脈弁を検したところ、疣腫は認めず、感染所見もなかった。人工心肺離脱後の経食道エコーで、術前と同様...