事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003ADB546FC8DF6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド5mg投与する目的で「フロセミド0.5mL(5mg)+生理食塩液0.5mLを側管静注」の指示が出た。...
事例区分:事故
事例ID:A07747F3C0C87CE3E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中、小児外科医よりEDチューブ挿入指示され施行試みるも出来ず、上級麻酔科医に交代。上級麻酔科医によりEDチュ...
事例区分:事故
事例ID:A07FFFD0659638F80
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全患者に対する同種腎移植術のため全身麻酔を導入し、超音波ガイド下で右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置...
事例区分:事故
事例ID:A16ACF765A4542A4D
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管挿管し呼吸器管理中であり、薬剤にて鎮静を行っていた。手を顔や喉に持って行く動作があったため担当医に報...
事例区分:事故
事例ID:A187D986C4F650333
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急手術時に全身麻酔を行った。術前情報では心不全の既往歴、エコーで心筋の肥大、脱水傾向を認めていた。バイタルサ...
事例区分:事故
事例ID:A208C85685275CD2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎・呼吸不全の80歳代男性患者。午前中に抜管し、NPPVを装着していた。夜間にかけ体動が増え、酸素化が...
事例区分:事故
事例ID:A23A3EE456EB1D7F4
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・子宮筋腫に対し、全身麻酔・硬膜外麻酔併用で開腹手術を施行した。 ・硬膜外カテーテル留置は、指導医のもと、初期...
事例区分:事故
事例ID:A26AB442B8BAF2F7D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.左膿胸掻把術当日、全身麻酔のため、気管挿管のため、喉頭鏡をかけたときに、音がして、歯茎から出血したが、歯肉...
事例区分:事故
事例ID:A3166BADA009395F4
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右人工股関節置換術予定で入院。入院翌日、12:47に手術室へ入室。12:56に麻酔導入開始。13:00にビデオ...
事例区分:事故
事例ID:A3253FD997511BE82
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中、全身麻酔下にて腹部にポートを作成し、その後ロボット機器をロールインしようとしたときにペイシェントカートの...