事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A29D94C3A064345
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺機能検査は通常使い捨てのマウスピースを使用するが、一部の検査にはシリコン製のリユースのマウスピースを使用して...
事例区分:事故
事例ID:A0ADF213AA505CDF3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:事故
事例ID:A0DDE640A3EDE3607
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳腺外科による乳房全摘出術が終了し、形成外科によるティッシュエキスパンダーを挿入するために組織を剥離した。その...
事例区分:事故
事例ID:A102233A9AAC1F031
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VSDパッチ閉鎖術後、5日目にペーシングリードが不要となったため小児科病棟で抜去した。抜去4日後に撮影した胸部...
事例区分:事故
事例ID:A10D612E0EBDD5BCB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肩鎖関節炎の診断目的で15:05に入室し、主治医が局所麻酔下で鎖骨及び肩鎖関節内滑膜生検を開始した。15:1...
事例区分:事故
事例ID:A1B0B4180765C5D92
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHF(FiO2 0.95、酸素50L)で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:事故
事例ID:A1E8AEDBA174F1321
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トレフューザーでポプスカインの持続注入中であった。薬液補充の為、看護師Aと看護師Bは、ナースステーションで生食...
事例区分:事故
事例ID:A2482CA8F5D287122
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法目的でCVポート(パワーポートMRI isp:グローションカテーテルタイプ)を留置した。その際、スタイ...
事例区分:事故
事例ID:A25EFEA0779D513C3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:事故
事例ID:A2F8A1AEC5F59C98A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
テンポラリー電池交換日のため医師に依頼し一緒に新しい電池を開封し11時42分に交換した。電池交換後、心電図モニ...