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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A29E3E9CD72E496C0
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
血液透析終了後、患者が待合室にて椅子から立ち上がった後に足がもつれて転倒した。その際、テーブルで左前頭部を打撲...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FB9BBB1CEBE1C20
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
左膝下膝窩?足背動脈自家バイパス術後2日目で術後初回の透析であった。脱血開始直後、血圧低下しVT出現。DC施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A582C70E3097BA435
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
重症筋無力症の再燃のため、血漿交換を目的に当院へ転院。入院５日目に血漿交換施行のため血液浄化センターで、左鼠径...
事例区分:
事故
事例ID:
A750D2B20C01E5A9A
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
14日14：00、独歩にて透視室（ＥＲＣＰのため）へ出棟する。検査前には透視室で自ら右手を使い腹臥位になり、痛...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CA5E5EEE01ECC1C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析中、モニター上心室細動になった。アラームに看護師が気付き、血液浄化センターの医師に報告。たまたま近くに...
事例区分:
事故
事例ID:
A82B738B981D612B6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎不全にて透析施行している患者である。術後せん妄状態であり、抑制帯を使用していた。元々シャント音は微弱であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A9193ECDBAE69D80C
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
14:10、透析室入室。入室時血圧102/49 mmHg。14:30にHD開始。15:00、血圧62/31mm...
事例区分:
事故
事例ID:
A98E4F7F4143A6F02
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析治療中の患者から気分不快のナースコールがあり看護師がベットサイドに行ったところ、透析針が抜けかけており出血...
事例区分:
事故
事例ID:
AADD2C28ECBD79F58
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は維持血液透析患者であり、今回過大血流シャントに対して当科入院の上、前日にシャント閉鎖術を施行された。術中...
事例区分:
事故
事例ID:
AB9245DB42935CF7C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ペンローズドレーンを挿入後、予定の人工透析を開始した(11:13〜)。13時頃、アンプタのリスク軽減のため全透...
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