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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01039328AC56BB51
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.心室期外収縮に対するアブレーション目的にて入院する。 2.入院翌日、予定通りカテーテル治療室へ入室する。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A112A47BA525A1D94
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞にて脳血管内手術施行。意識レベルI、左上下肢麻痺あり、体動著明、指示動作入らず安静保持困難であり検査に支...
事例区分:
事故
事例ID:
A116C832F42F9567A
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は80才代女性，肺水腫に伴う急性心筋梗塞，重症大動脈弁狭窄症で入院。入院早期に右冠動脈領域の心筋梗塞に対す...
事例区分:
事故
事例ID:
A13CB26693A1F4B76
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
下大静脈フィルターを左内頚静脈アプローチで挿入中。左腕頭静脈流入部の屈曲で下大静脈フィルターがシースを突き破り...
事例区分:
事故
事例ID:
A17981C93B6987073
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
点滴開始の指示があり夜勤看護師は左上腕へ血管確保を行った。検査日、日勤看護師はペンレステープ貼付の指示が「左上...
事例区分:
事故
事例ID:
A190BDE20581A1DC5
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
13:15 カテーテル検査室へ車いすにて搬入。 13:18 左橈骨動脈よりシースを挿入。 13:45 血管内圧...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C3FEC4061150CC8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急アンギオ施行中に、循環器内科医師は口頭で看護師にアスピリンとエフィエントの投与指示を出した。指示を受けた看...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CE3EAFB56FA8920
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
心臓カテーテル検査中。LAD（左前下行枝）のFFR（冠血流予備量比）測定の際、1回目がドリフトしたため、2回目...
事例区分:
事故
事例ID:
A22041588105A19F6
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
造影剤をシリンジに入れて圧をかけていたところ、シリンジの先端が破損した。
事例区分:
事故
事例ID:
A280BDE62CB891C9B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前処置として膀胱留置カテーテルの挿入を行った。膀胱留置カテーテルを3分の2程度挿入した際に尿道口の痛みを訴え...
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