事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00F864BB6417AEFA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は重症新生児仮死で全身浮腫のある新生児にフロセミド投与を計画した。患児の体重は２，７６５ｋｇであり、０．５...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D5DC868876E3C3C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までで中止予定の薬剤が配薬棚に残っていたため、与薬し、服薬させた。翌日になってカルテを確認し、中止指示がで...
事例区分:
事故
事例ID:
A38000D59A8D2251B
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
大動脈縮窄複合、0ヶ月、男児。8時、NICUで翌日採血予定の患児Ｘと、当日採血予定の患児Ｙの検体ラベルを続けて...
事例区分:
事故
事例ID:
A39D3BB18A01C250B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化し、急遽、気管挿管となった。その後、オムツ交換を行っていた際に、徐脈とSpo2の低下を認めた。主...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A274690AD34D8D2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.人工呼吸器使用中腹臥位にて管理中。児は覚醒しており腹臥位のまま正面およびやや右向きになり指しゃぶりをしてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A565CA3B5D7D3BB96
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.人工呼吸器使用中、腹臥位にて管理していた。 2.１８時のミルク注入後は入眠しており、看護師はベッドサイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D49BBE35EB4DF3D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎週数27週0日で出生する。出生後より暗幕付きの保育器カバーを使用している。出生後、左上腕へ中心静脈ラインを...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D8167FAA6259F4F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈型中心静脈カテーテルの点滴チューブ交換のため、点滴本体のクレンメ及び、側管のヘパリン持続注入の本体ルー...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A2BEE97696B1273
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
食道閉鎖（C型）の診断で、生後2日目に腹部食道絞扼・胃瘻造設術施行。食道気管瘻は残存していた。術後経鼻から盲端...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B38F3215FAE6AE7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15：00すぎに祖父母の面会あり。看護師の介助で挿管チューブを接続から外してもってもらい、当事者は児を抱きかか...
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