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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A003ADB546FC8DF6F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロセミド５ｍｇ投与する目的で「フロセミド０．５ｍＬ（５ｍｇ）＋生理食塩液０．５ｍＬを側管静注」の指示が出た。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ADF213AA505CDF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A1406303BBC794BE1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱のため、頓用アセリオ600ｍｇ投与の指示があった。投与後、来棟した医師からの指摘で空きバックからアセリオで...
事例区分:
事故
事例ID:
A16ACF765A4542A4D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管挿管し呼吸器管理中であり、薬剤にて鎮静を行っていた。手を顔や喉に持って行く動作があったため担当医に報...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E3930079E12EFAD
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Ｘ：80歳代女性（心臓血管外科）、患者Ｙ：80歳代女性（循環器内科）。 医師Ａが心臓外科手術後の患者Ｘが入...
事例区分:
事故
事例ID:
A208C85685275CD2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎・呼吸不全の８０歳代男性患者。午前中に抜管し、ＮＰＰＶを装着していた。夜間にかけ体動が増え、酸素化が...
事例区分:
事故
事例ID:
A239D130D042E40B1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化したため、人工呼吸器管理となっていた。5日後、フェンタニル10A＋ミダゾラム10A＋生食10ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A24E85813A870BDDA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、鎮静下で人工呼吸器管理を行っていたが、誘因なく覚醒してバイトブロックを舌で押し出したり挿管チューブを噛...
事例区分:
事故
事例ID:
A2849E0CD694361A5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性骨髄性白血病増悪の為DIC併発、ショックバイタルとなりICU入室の患者。人工呼吸器管理中のため鎮静剤2剤使...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C88F07948E628F0
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
乳アレルギーの患者に、入室翌日の17:45から乳成分を含む経腸栄養剤（MA-8プラス 200kcal/200m...
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