事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B5613FEC6D9EF93
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者A:70歳代男性、疾患:消化管穿孔。 患者B:50歳代女性、疾患:急性硬膜下血腫。 夜勤帯にて患者2名の受...
事例区分:事故
事例ID:A1A165E732F26DEA8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースステーションにてAラインの血圧低下アラームあり、訪室すると右上肢に挿入しているAラインを抜去している患者...
事例区分:事故
事例ID:A1C15CC6E38519213
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
19:22、初療室で患者Xに対し医師が採血を実施。リーダー看護師Aが血型判定用の採血スピッツと併せて計7本のス...
事例区分:事故
事例ID:A305D461853C062AA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より尿量の確認の電話があり尿量報告。尿量低下があり「ラシックス10mg 1/2A IV」の口頭指示を受け...
事例区分:事故
事例ID:A32CE1391283CFC34
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理のためプロポフォールを使用していたが、徐々に減量されていた。声掛けに開眼は見られたが、特に危険行...
事例区分:事故
事例ID:A406EC33FB4491606
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病性腎不全のため、前医で週3回の透析を受けていた。顔面を打撲後、口唇の腫脹があり前医で治療していたが...
事例区分:事故
事例ID:A4C34C35E48B0A872
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
市営住宅より飛び降り、多発骨折のため前病棟に緊急入院。右下肢は創外固定、左上下肢はシーネで固定中。2日に1回シ...
事例区分:事故
事例ID:A4DF0B73978FB89A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1. 18時頃に管理栄養士より、リパクレオンカプセル150mgが脱カプセルできるかどうかの問い合わせを受け、「...
事例区分:事故
事例ID:A58A199D5554358BE
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静中ではあるが時々起き上がり動作がみられていた。看護師がそばを離れた瞬間に頭をあげ気管チューブが手に届き自己...
事例区分:事故
事例ID:A5D25F79921C968B6
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
70歳代、女性。 0:15、患者Aは腹部大動脈瘤破裂疑いで救急搬送。 0:48、CT撮影し、心臓血管外科医師が...