事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06D2808350F14E94
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術のためにダブルルーメンチューブを挿入し麻酔管理をした。手術終了時抜管予定であったが、声門部の浮腫が強く抜管...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A97B713B309FDA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は、TACE予定の患者に膀胱留置カテーテルの挿入を行った。膀胱留置カテーテルを20cm程挿入したとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A197B40389A763E0E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時頃、呼吸器外科医師（以下、外科医）は右胸腔ドレーン挿入のため看護師に処置につくよう依頼し、看護師は車椅...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EFB40AE0C644265
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留の為、左胸腔ドレナージ施行後2日目の患者。 ドレーン指示で「朝9時に開放。1000ml出たところでクラ...
事例区分:
事故
事例ID:
A204C1C84CEC83D21
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内径４．０ｍｍの気管切開カニューレ挿入中の患児に、１９時４５分頃、吸引を実施した際、ＥｔＣＯ２波形が消失した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A244DBE725EF7326B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時に膀胱留置カテーテルを2名の看護師で実施した。カテーテルが１５ｃｍ〜２０ｃｍ残ったところで入らず抵抗があ...
事例区分:
事故
事例ID:
A261A746DF96CC105
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸がん、腹水貯留あり。腹水に対して腹水穿刺実施していた。翌日腹水穿刺ドレーンより500ml/2hで排液す...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E8FBEB05E3F3ED0
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左腎盂癌に対して左腎尿管全摘術を施行し，腎床部と傍膀胱に２本のソフトプリーツドレーンを留置した。術後４日目にド...
事例区分:
事故
事例ID:
A32BC15CCB5FD2832
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.心タンポナーデの患者に、肋間に局所麻酔後、23G注射針を刺入して心嚢試験穿刺を行った。 2.透明あるいは淡...
事例区分:
事故
事例ID:
A43DA7A0E1D0BDF41
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心不全にて入院加療となった患者が、同日午前3時ごろBP80前後に低下したため、カテコラミン投与が必要と考え...
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