事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2ECC27B0920E5916
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部X線画像を確認したところ,カテーテル離断が判明した。迅速な対応が必要であることを患者に説明し,放射線科医師...
事例区分:事故
事例ID:A395FE1FA091EC584
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.動脈ラインと静脈ラインは接近して固定されており、白いテープで挿入部が覆われていた。 2.動脈ラインの挿入部...
事例区分:事故
事例ID:A47600762C2A4DFD7
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
口腔ケア実施時、カフ圧を確認しようとした際、カフにエアが入らない状態で、すぐに呼吸器のアラームがTidal v...
事例区分:事故
事例ID:A4812F53C13F560D7
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名にて挿管、人工呼吸器装着中患者の口腔ケアを実施した。挿管チューブをテープで固定した際、テープが長かっ...
事例区分:事故
事例ID:AE86FFDF23351E916
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10日間に計5回のビリルビン吸着療法を施行。治療日以外は、病棟医師でカテーテル内腔のヘパリンロックを実施してい...
事例区分:事故
事例ID:AEF9614F8EA13CD89
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈路の確保に失敗し、カテーテル(外筒)を抜去する際に、その一部がちぎれ、皮下に遺残してしまった。エコーガ...
事例区分:事故
事例ID:AFCCE7D92089F243C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身化学療法目的に入院。同日中心静脈ポート穿刺を行い、5%ブドウ糖液を輸液開始。翌未明に右頚部腫脹を認め、前日...