事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件

1/1
事例区分:事故
事例ID:A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:事故
事例ID:A21B7061A6303841E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧低下に対してイノバン、ノルアドレナリン量を増やし、FFP急速投与するも血圧上昇せず。床に血液が広がっている...
事例区分:事故
事例ID:A42D9A9EF16687FBA
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20時過ぎ、右鎖骨下中心静脈リザーバーから施行している持続点滴終了の為、点滴をヘパリンロックしようと看護師が訪...
事例区分:事故
事例ID:A5DBF99015AD029E5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右Ja35cm固定にてテンポラリー挿入中の患者。VVI:40、センス:2、アウトプット:8設定であった。準夜ラ...
事例区分:事故
事例ID:A9E81D123E3D3B8B6
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴接続外れによる大量出血の事例。全身状態管理のため、右手背を鎮静用ルートとして、右足背を抗生剤ルートとし...
事例区分:事故
事例ID:AB413A542C5FD5C9F
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時42分、深夜勤務者と日勤担当者が人工呼吸器の設定確認を実施、その際、アラーム音量ボタンを誤って押してしまい...
事例区分:事故
事例ID:AEC9A7A6D7A3B0925
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈からクイントンカテーテル挿入中。メインの点滴にクラビットバッグ時間100mL滴下、側管からヘパリンN...