事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A25EE962203AF44B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
50歳代女性。壊死性ミオパチー、皮膚筋炎、ＣＯ２ナルコーシスのため気管挿管中。ミダゾラム10A＋生食30mlを...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A7B939961C8B17A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻周囲の尿漏れが激しくなったと診察依頼。腎瘻造影：ピッグテイルカテーテルが一部抜去された状態。ピッグテイル腎...
事例区分:
事故
事例ID:
A41EC7BD18E14DC95
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来耳鼻科受診後、病棟に帰室される。ストレッチャー搬送であり、ベッドへの移乗は看護師3名と看護補助1名で行った...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B145EE2612CD612
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後、手術用ベッドから病棟ベッドへ患者を移動する際、胸腔ドレーンを確認せず移動した。その結果、胸腔ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C0F625E9063590C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口底ＳＣＣ両側頸部リンパ節転移（Ｔ４ａＮ２ｃＭ０）に対し、○月２日〜６日にＴＰＦ療法１クール目施行後、２５日に...
事例区分:
事故
事例ID:
A55169D7C28690417
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術施行後で人工呼吸器装着の患者。モード：SIMV+PSで設定中。翌日11時頃、清拭を行うため看護師２人...
事例区分:
事故
事例ID:
A5918F5B441197D33
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器回路がつっぱり、気管切開チューブが誤って抜けてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A885A69B7E2ADC4B2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹胃瘻造設術施行手術。翌朝から少量の水で内服薬を胃瘻から注入をした。同日22時、38℃台の発熱があった。術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A99E4748CA10521D4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
児はRS感染による急性呼吸不全でクベース内で人工呼吸器管理中（無鎮静下）。 18:20頃、指示の吸入を実施。吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B4A8A49EFD51610
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.VPシャントを留置していたが腹膜炎の発症のため、脳室ドレナージに変更した。 2.24日後、ドレン閉塞にて...
▲
page
top