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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0219CBCDE6CA64D1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄リスクが高いにも関わらず、患者が拒否したため離床センサーを適切に使用できなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A0D48247FE0A7623C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院翌日16:45，患者確認時に声かけするが，覚醒せず動きは見られなかった。右上肢の抑制はされており緩みはなか...
事例区分:
事故
事例ID:
A210CCCA60B8E04C2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師が休憩のため、受け持ちを代行していた。担当者からの申し送りでは、両上肢を抑制中であるとのことであった...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AD68D0B2A859C14
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管狭窄のため挿管されて人工呼吸器管理中であった。夜中に人工呼吸器のアラームが鳴って看護師が訪室した際...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C80FC28C2C1EDFC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
離床センサーが作動し訪室すると内頚に挿入されていたバスキャスカテーテルが完全に抜去され出血していた。意識消失し...
事例区分:
事故
事例ID:
A841304CD3D9F2DC1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者（体重721ｇ）は、無呼吸状態のため気管挿管し呼吸管理をしており、挿管チューブは直径2.5mm長さ5cmで...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A6061CD9B349C8B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると経鼻胃管カテーテルを３０ｃｍ自己抜去している。胃管再留置し、レントゲン撮影を実施する。
事例区分:
事故
事例ID:
AAB4BC4E7527758C3
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が21:40頃に病室を訪室した際は中心静脈カテーテルに異常はみられなかったが、23:15頃に訪室するとカ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB103EB6727CDAAAB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＥＧ造設５日目、１８時にＰＥＧより経管栄養注入を開始する。18：35経管栄養中であったが、車いすを自走し部屋...
事例区分:
事故
事例ID:
AB63EA45308BC36B0
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈解離術後1日目の患者。覚醒状況を確認するため、プロポフォールの投与を中止し、プレセデックスの投与をしてい...
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