事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A027543441B46947A
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
眼科受診後、腹痛が認められ、腹痛に伴うショックバイタルが認められたため当科へコンサルトとなる。コンサルト後右前...
事例区分:事故
事例ID:A06D2808350F14E94
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術のためにダブルルーメンチューブを挿入し麻酔管理をした。手術終了時抜管予定であったが、声門部の浮腫が強く抜管...
事例区分:事故
事例ID:A11EB84B12E30C32C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9:30、車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がFDX100から、FDX120へ変更...
事例区分:事故
事例ID:A1283E543338DAAA9
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
パーキンソン病の70歳代男性患者。患者は自宅で妻が導尿をしていたが、入院に伴い尿道カテーテル挿入となった。入院...
事例区分:事故
事例ID:A39B0E71139ECF024
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
卵巣癌にて手術後の患者。端座位で清拭と寝衣交換を行う際、右内頚CVルートをクランプせず刺入部より一番近い接続部...
事例区分:事故
事例ID:A3A7B939961C8B17A
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻周囲の尿漏れが激しくなったと診察依頼。腎瘻造影:ピッグテイルカテーテルが一部抜去された状態。ピッグテイル腎...
事例区分:事故
事例ID:A41EC7BD18E14DC95
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来耳鼻科受診後、病棟に帰室される。ストレッチャー搬送であり、ベッドへの移乗は看護師3名と看護補助1名で行った...
事例区分:事故
事例ID:A4812F53C13F560D7
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名にて挿管、人工呼吸器装着中患者の口腔ケアを実施した。挿管チューブをテープで固定した際、テープが長かっ...
事例区分:事故
事例ID:A4A750449F807A7BB
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MT交換を10時頃に行う。胃内に挿入されているか確認するため、シリンジにてエアを引けなくなるまで引いた。胃液は...
事例区分:事故
事例ID:A57A513AF719D61D6
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻カテーテルチューブが屈曲し左尿路が閉塞し、左尿路からの尿がカテーテル周囲炎がおきた。左尿路の尿量も確保でき...