事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1A73CC8A4500AED6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気０．５ｍｌを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...
事例区分:
事故
事例ID:
A204C1C84CEC83D21
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内径４．０ｍｍの気管切開カニューレ挿入中の患児に、１９時４５分頃、吸引を実施した際、ＥｔＣＯ２波形が消失した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A24ED11758AB28781
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの固定テープの交換中に憤怒痙攣が起こり換気不良となった。その後換気不良が改善せず、計画外抜管を疑い...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A6061CD9B349C8B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると経鼻胃管カテーテルを３０ｃｍ自己抜去している。胃管再留置し、レントゲン撮影を実施する。
事例区分:
事故
事例ID:
A8B7486B6E5CC9E79
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ネオバー交換の計画外抜管。生後２ヶ月１１日、修正週数４７週５日、体重１７７８ｇ。口腔内分泌物が多量のため気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB342594F1C138BF7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの閉塞。
事例区分:
事故
事例ID:
AB8EE7893819C5FF8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの計画外抜去。気管カニューレを固定しているネックバンドの交換中、気管カニューレが計画外抜去したが...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF62751701282445
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
予期せぬ気管チューブの計画外抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
AD2AE409646F89DC3
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
モニターのアラームが鳴ったためベッドサイドを訪れると、Ｓｐｏ２が４０％台へ低下あり。児は覚醒しており、全身暗紫...
事例区分:
事故
事例ID:
ADEBDD4CCB9DD9F3D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化管穿孔術後で腹部にドレーンが３本留置されていた。ベッドで入眠していたが、腹部の辺りを触るような動きが見られ...
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