事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04B2C3C05A63BB1B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はALSで人工呼吸器管理を行っていた。右上肢で人工呼吸器の回路を触ることがあったため、抑制帯を使用していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A3345C89E95DEFD09
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：00、IABP体外チューブに異常ないことを確認 18：05、「IABカテーテル要点検」アラーム鳴動、体外...
事例区分:
事故
事例ID:
A4147318824A78DA6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室細動に対しDCを行い、その後、PCPSの送血量の低下あり。原因を検索したが、送血チューブが下肢の下敷きにな...
事例区分:
事故
事例ID:
A41A3BDFEE02E9BFF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺左葉切除術で使用したAcrosurg.の柄の部分が操作中に熱くなっており、術野周囲の皮膚に熱傷（2度深達...
事例区分:
事故
事例ID:
A455FD81C957A4559
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:30に医師は診察後レーザーと薬剤（ビスダイン）のオーダ入力し、看護師へ指示出しをした。 15:00、医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B2571653A195C49
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.13時40分にオムツ交換のため訪室する。 2.患者は右側臥位で右手が体の下になっていた。 3.看護師は患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A53B1C4C9C70A9468
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症型心筋炎に対してＰＣＰＳ管理中に通常使用時突然のアラームとそれに続く遠心ポンプの動作不良にて、緊急ＰＣＰＳ...
事例区分:
事故
事例ID:
A786D916C8B379258
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節全置換術時にカップ（骨盤側）、ステム（大腿骨側）、ポリエチレンとインナーヘッド（摺動面）の4つのパー...
事例区分:
事故
事例ID:
A78733AF648F785E7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イノバンシリンジを投与しているシリンジポンプ（12ml/H）の閉塞圧アラームが鳴ったため、使用している点滴ルー...
事例区分:
事故
事例ID:
A9588D2CA7B723C47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IP増悪にてレスピレーター挿管中。モニターアラーム鳴ったため、他看護師が訪室すると、口角より泡沫状の喀痰が出て...
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