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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0C635D0BA390D23B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
強皮症、心不全、肺高血圧症にて加療中の患者。約1ヶ月前にCAGおよび右心カテーテル検査施行され、Forrest...
事例区分:事故
事例ID:A108689DF2861B130
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.表皮の閉創前にドレーン挿入部周囲のイソジンドレープを剥がした際に、術創近くに5ミリ程度の表皮剥離があった。...
事例区分:事故
事例ID:A2D901C4695C219C6
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺気腫のため近医へ通院中。約4ヶ月前に大動脈解離のため上行大動脈人工血管置換術を施行、手術1ヶ月後に退院された...
事例区分:事故
事例ID:A32BD90A662C3B039
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発性嚢胞腎で週3回血液透析中の患者。心電図にて異常が見つかり、緊急入院、緊急冠動脈造影、経皮的冠動脈インター...
事例区分:事故
事例ID:A35E5CF4EEC3D45F7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エホバの証人にて輸血は出来ない患者。右大腿骨偽関節に対してセルセーバーを併用した髄内釘入れ替え手術を行った。術...
事例区分:事故
事例ID:A3E0BEAF05941F993
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ICUから病棟に帰室した日の夜間から呼吸狭窄音と呼吸困難感が出現し、翌日(術後2日目)午前中に耳鼻咽喉科医師が...
事例区分:事故
事例ID:A487BFE150C16D6AC
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
原因不明の熱発、胎児機能不全のため緊急帝王切開となった患者。手術中は子宮創部の止血を確認したが、その後DICと...
事例区分:事故
事例ID:A4A56EDCCA3E3A937
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術後,右下腿の包帯をクーパーで切る時に,誤って右下腿の皮膚を4cm程切開した。
事例区分:事故
事例ID:A4BECE30A742C288D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ブラッドカテーテル(12Fr)を抜去。抜去部圧迫止血を15分行い止血を確認。抜去5分後、20分後に再度止血でき...
事例区分:事故
事例ID:A6354EE361D50F7E3
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急CABG手術。 22:59、人工心肺開始。 2:02、約3時間後に人工肺にプラズマリークが発生し、酸素化が...