事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003A58DF3A515907
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
フォンタン手術後に胸腹水貯留が長期に改善せず、造影CTを実施したところ、右肺動脈血流が途絶していたため、血栓に...
事例区分:事故
事例ID:A022F1465B539333D
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
カテーテル検査時に穿刺を行った左上腕動脈が閉塞した。その結果、左上肢の血流が不良となり、冷感やだるさが出現した...
事例区分:事故
事例ID:A0622255FA9173C29
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症、左室流出路狭窄に対して僧帽弁/大動脈弁置換術、三尖弁輪形成術、...
事例区分:事故
事例ID:A0B8F82F2989A412C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症、左室流出路狭窄に対して僧帽弁/大動脈弁置換術、三尖弁輪形成術、...
事例区分:事故
事例ID:A16026F5F3C674AA9
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
カテーテルが不要となったため抜去を試みるも抜去困難。無理に抜去すると大出血する可能性が高いと判断し、再開胸下に...
事例区分:事故
事例ID:A161166D84800E7AE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8:45手術室入室。8:52麻酔開始。10:55手術開始した。13:55器械出し看護師交代した。この時、器械出...
事例区分:事故
事例ID:A19DF47300D6BD8CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR・AR・OMI、70歳代、男性。術後6日目。AAI(rate70,sense2,output5)を使用して...
事例区分:事故
事例ID:A1FE8734EEBCD96FF
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中のガーゼカウントは問題なく、術後のレントゲンでは、ガーゼのX線非透過のマーカーが写っていたことを見落とし...
事例区分:事故
事例ID:A210CCCA60B8E04C2
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師が休憩のため、受け持ちを代行していた。担当者からの申し送りでは、両上肢を抑制中であるとのことであった...
事例区分:事故
事例ID:A21B7061A6303841E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧低下に対してイノバン、ノルアドレナリン量を増やし、FFP急速投与するも血圧上昇せず。床に血液が広がっている...