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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03AB2BE2AA38997A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胸部症状を主訴に循環器内科を受診した。検査の結果、急性冠動脈症候群の疑いで緊急心臓カテーテル検査の予定と...
事例区分:事故
事例ID:A09F2EF2E9006AEDF
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
心臓カテーテル検査中に胸痛発作が出現し、冠動脈攣縮による狭心症が発生していると判断された。冠動注用ミリスロール...
事例区分:事故
事例ID:A0C6EEF890B25AC27
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.経皮的冠動脈形成術の目的にて入院する。 2.入院翌日、予定通りカテーテル検査室にて開始する。10時28分に...
事例区分:事故
事例ID:A0D48247FE0A7623C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院翌日16:45,患者確認時に声かけするが,覚醒せず動きは見られなかった。右上肢の抑制はされており緩みはなか...
事例区分:事故
事例ID:A0E10E5662A821685
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右第3趾切断しているが、普段ADLは自立していた。16:50頃、同室患者にテレビカードを渡そうと、ベッドからス...
事例区分:事故
事例ID:A0EC0579D1993DE83
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、欠食中の患者に対し、ヒューマログ注ミリオペン9単位を投与した。指示書には「欠食時:ヒューマログ注ミリ...
事例区分:事故
事例ID:A1029C937544088F7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
労作性狭心症治療のため、経皮的冠動脈形成術を施行。冠動脈にステント埋め込みを行ったところ、冠動脈解離をきたし、...
事例区分:事故
事例ID:A1082F755E5F4409C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術翌日、胸部X線で植込み部付近に針のような異物を認め、4方向撮影し、針を確認。皮下に針(4-0,PDS)遺残が...
事例区分:事故
事例ID:A12290F09A277E780
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
うっ血性心不全で、入院した70歳代の女性。一般病棟に空きがなかったためICUに入院した。ASV装着、尿道留置カ...
事例区分:事故
事例ID:A134A6195F1AA8622
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は各食前にインスリンの決め打ちをしている。昼食前BS157mg/dlに対し,ノボラピッドフレックスタッチ8...