事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04B2C3C05A63BB1B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はALSで人工呼吸器管理を行っていた。右上肢で人工呼吸器の回路を触ることがあったため、抑制帯を使用していた...
事例区分:事故
事例ID:A179341EAC2C36BC9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PICC留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:事故
事例ID:A19DF47300D6BD8CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR・AR・OMI、70歳代、男性。術後6日目。AAI(rate70,sense2,output5)を使用して...
事例区分:事故
事例ID:A3181F263C312E6A6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4:00頃、患者からナースコールあり。看護師Aは他患者の対応を行っていた。4:05頃、看護師Aが患者の対応に向...
事例区分:事故
事例ID:A3345C89E95DEFD09
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:00、IABP体外チューブに異常ないことを確認 18:05、「IABカテーテル要点検」アラーム鳴動、体外...
事例区分:事故
事例ID:A4147318824A78DA6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室細動に対しDCを行い、その後、PCPSの送血量の低下あり。原因を検索したが、送血チューブが下肢の下敷きにな...
事例区分:事故
事例ID:A41714A21B34156B8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICDからアラームが頻回に鳴るため、予定より早い電池消耗の可能性が考えられ再植込み術を施行した。
事例区分:事故
事例ID:A41A3BDFEE02E9BFF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
甲状腺左葉切除術で使用したAcrosurg.の柄の部分が操作中に熱くなっており、術野周囲の皮膚に熱傷(2度深達...
事例区分:事故
事例ID:A42CB8EB863419524
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障の手術の際、後嚢破損したため、前部硝子体切除施行した。2日後に前房内異物除去のため緊急手術となった。術中...
事例区分:事故
事例ID:A455FD81C957A4559
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30に医師は診察後レーザーと薬剤(ビスダイン)のオーダ入力し、看護師へ指示出しをした。 15:00、医師...