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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0219CBCDE6CA64D1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄リスクが高いにも関わらず、患者が拒否したため離床センサーを適切に使用できなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A027543441B46947A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
眼科受診後、腹痛が認められ、腹痛に伴うショックバイタルが認められたため当科へコンサルトとなる。コンサルト後右前...
事例区分:
事故
事例ID:
A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D2808350F14E94
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術のためにダブルルーメンチューブを挿入し麻酔管理をした。手術終了時抜管予定であったが、声門部の浮腫が強く抜管...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D48247FE0A7623C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院翌日16:45，患者確認時に声かけするが，覚醒せず動きは見られなかった。右上肢の抑制はされており緩みはなか...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EE3DFD025EEE75C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れによる皮膚トラブル。点滴漏れにより、前回分の抗生剤が決められた投与量に満たなかった可能性あり。準夜帯で...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A97B713B309FDA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は、TACE予定の患者に膀胱留置カテーテルの挿入を行った。膀胱留置カテーテルを20cm程挿入したとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A11EB84B12E30C32C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：３０、車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ１００から、ＦＤＸ１２０へ変更...
事例区分:
事故
事例ID:
A1283E543338DAAA9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
パーキンソン病の７０歳代男性患者。患者は自宅で妻が導尿をしていたが、入院に伴い尿道カテーテル挿入となった。入院...
事例区分:
事故
事例ID:
A197B40389A763E0E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時頃、呼吸器外科医師（以下、外科医）は右胸腔ドレーン挿入のため看護師に処置につくよう依頼し、看護師は車椅...
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