事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A11EB84B12E30C32C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：３０、車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ１００から、ＦＤＸ１２０へ変更...
事例区分:
事故
事例ID:
A32BD90A662C3B039
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多発性嚢胞腎で週3回血液透析中の患者。心電図にて異常が見つかり、緊急入院、緊急冠動脈造影、経皮的冠動脈インター...
事例区分:
事故
事例ID:
A381AE123BC8B27C4
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
スワン・ガンツカテーテルを施行。右肘静脈穿刺困難だったため内頸静脈穿刺へ変更。エコーガイド下で内頸静脈穿刺を施...
事例区分:
事故
事例ID:
A560EE5C9F777F7BB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、脱血不良によるアラーム対応をしている時に回路が凝固して患者の血液が瀉血となった。また、透析用カテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A9FD5794ACF0217
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日透析実施予定の患者が透析センターに入室した。事前準備時、透析の不具合により、別の透析装置に透析回路等をセッ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC6BA1618715B63DE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
平日午前、当該患者が透析中に悪寒と39度の発熱あり。透析後に嘔吐あり。採血の結果、炎症反応上昇、肝障害あり入院...
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