事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A061D27515A15EBC3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正23週1日、体重577gにて出生した超早産、超出生体重児。慢性肺疾患のため、挿管し、人工呼吸器管理、一酸化...
事例区分:
事故
事例ID:
A24ED11758AB28781
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの固定テープの交換中に憤怒痙攣が起こり換気不良となった。その後換気不良が改善せず、計画外抜管を疑い...
事例区分:
事故
事例ID:
A304EC56DD1EF2069
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルダクトン0.01g/日（1回0．003g）内服開始。3日後に0.04g/日へ増量（この時点で1回0.003...
事例区分:
事故
事例ID:
A841304CD3D9F2DC1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者（体重721ｇ）は、無呼吸状態のため気管挿管し呼吸管理をしており、挿管チューブは直径2.5mm長さ5cmで...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B7486B6E5CC9E79
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ネオバー交換の計画外抜管。生後２ヶ月１１日、修正週数４７週５日、体重１７７８ｇ。口腔内分泌物が多量のため気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7F6A25BB8973DD1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の加湿アラーム対応遅れにより保育器の加湿器が自動制御で停止していた。入院後は児の状態が不安定でさまざまな...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF63FA1A68FC4675
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
日齢３に胃管チューブから、誤嚥性肺炎予防のため十二指腸チューブへ変更。挿入手技時は普段と変わりなく終了し、患者...
事例区分:
事故
事例ID:
AB342594F1C138BF7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの閉塞。
事例区分:
事故
事例ID:
AB46331D5C58336B7
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身状態が安定したと判断しＩＣＵからＮＩＣＵへ移動したが移動時から呼吸状態が悪化し再挿管、人工呼吸管理となった...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8EE7893819C5FF8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの計画外抜去。気管カニューレを固定しているネックバンドの交換中、気管カニューレが計画外抜去したが...
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