事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0766D5F5979C9286
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
家族に必要性を説明の上、ICUにて局所麻酔下に気管切開施行した。頚部は手術の影響にて浮腫状であったが、出血など...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8F82F2989A412C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症、左室流出路狭窄に対して僧帽弁／大動脈弁置換術、三尖弁輪形成術、...
事例区分:
事故
事例ID:
A12290F09A277E780
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
うっ血性心不全で、入院した70歳代の女性。一般病棟に空きがなかったためICUに入院した。ASV装着、尿道留置カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A17BF4287EB5AF867
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
手術終了後SICUへ入室した。2時間後，担当看護師より頸部腫脹を認めると担当医へ連絡があった。ファイバースコー...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A73CC8A4500AED6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気０．５ｍｌを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FE8734EEBCD96FF
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術中のガーゼカウントは問題なく、術後のレントゲンでは、ガーゼのX線非透過のマーカーが写っていたことを見落とし...
事例区分:
事故
事例ID:
A204C1C84CEC83D21
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内径４．０ｍｍの気管切開カニューレ挿入中の患児に、１９時４５分頃、吸引を実施した際、ＥｔＣＯ２波形が消失した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A210CCCA60B8E04C2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師が休憩のため、受け持ちを代行していた。担当者からの申し送りでは、両上肢を抑制中であるとのことであった...
事例区分:
事故
事例ID:
A35E67609DFB5F70E
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
生体肝移植を目的とした急性肝不全の患者。他病院より転院となり、ICU入室の上で加療が行われた。急性肝不全に対し...
事例区分:
事故
事例ID:
A395FE1FA091EC584
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.動脈ラインと静脈ラインは接近して固定されており、白いテープで挿入部が覆われていた。 2.動脈ラインの挿入部...
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