事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A079CD380054B01B4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.誤嚥性肺炎で入院し、栄養管理目的で診療看護師が右上腕から抵抗なくPICCを39cm挿入した。胸部のレントゲ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C5596684F070661
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルは27G、ダブルルーメンの製品を事象発生13日前に挿入していた。 事象発生2日前に刺入部である右...
事例区分:
事故
事例ID:
A27B639B9702C781B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位は右側臥位にて行った。硬膜外麻酔はTh12/L1よりカニュレーションを行う際に腰部の痛みの訴えりあり、カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C29A94CA8A25A76
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2:00の巡視をした看護師が、当該患者の肝左葉後面ドレーンが抜けているのを発見し、担当看護師に報告した。担当看...
事例区分:
事故
事例ID:
A320AF18D1A993597
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴バッグから点滴セットが抜けているのを介護員が発見し看護師へ報告した。ルート内に血液逆流が20〜30cmほど...
事例区分:
事故
事例ID:
A35AA227A64E41182
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養剤の逆流による、気管孔からの漏れが見られた。2日目のＣＴで胃管カテーテルの先端が胃内ではなく、食道内ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A3713793C582811C7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.CVポート造設術を実施したが、翌日8時31分、胸部X線写真にて右気胸が判明した。緊張性気胸が疑われ、酸素化...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B7F56BC51D44B65
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カニューレ交換後、明らかな閉塞はなく一旦はバイタルサイン安定したが、2時間後、酸素低下が見られ、一時心拍停止。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B4A543F9035C30A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日転院予定であるが膀胱留置カテーテル最終交換が前月20日であっため、10：10に留置してあるものと同じ16F...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CC173DD06F62484
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１５時３０分頃、指導看護師見守りの下、新人看護師が膀胱留置カテーテル挿入を実施した。カテーテル挿入はスムーズに...
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