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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07D31BD9E94775F6
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔鏡下右上葉、S6区域切除、リンパ節郭清術施行。 術後3日目、呼吸状態の悪化にて経口挿管し、予防的に両上肢を...
事例区分:事故
事例ID:A0F08C69342AA9713
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7:50に体位変換のため訪室したところ両上肢安全帯で抑制していたが、体幹がズレて右側臥位となり、右手に頭を...
事例区分:事故
事例ID:A13DF3F5977728CC6
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23:10頃、室内で患者と昼間の話など世間話し左に体位変換行い退室した。23:30、詰所でモニターを見ていたが...
事例区分:事故
事例ID:A1EF4CEA1BA69D196
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・○月16日、意識レベル低下にて救急搬送。肺炎からの敗血症性ショックにより挿管となる。 ・連日肺炎評価のためブ...
事例区分:事故
事例ID:A559F692844F38F41
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性呼吸不全、間質性肺炎急性増悪で救急搬送され入院となった。入院後、すぐに挿管、人工呼吸器を装着した。プレセデ...
事例区分:事故
事例ID:A61233448A952FD85
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
フェンタニル、ミダゾラム、プレセデックス投与中。ミルク50mLを1時間で投与後、腹部膨満となり、体動も激しく、...
事例区分:事故
事例ID:A71CCA787DD1C6442
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
帰室した3日後に急性腎障害となり,CHDF目的でICUに再入室し,HDへ移行できてから病棟へ帰室した。フェンタ...
事例区分:事故
事例ID:A8351085633BA8FFC
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎、気道閉塞により気管挿管中の患者。被殻出血でJCS100の意識障害、みぎ上肢MMT3/5で可動頻回、その他...
事例区分:事故
事例ID:A96D6A26FD8B73160
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
原因不明の尿道狭窄のため緊急入院し、緊急膀胱瘻造設となった。 2日後、0時頃より膀胱瘻の違和感が強く尿意頻回に...
事例区分:事故
事例ID:AAE3CADD9E048CAB1
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術後、呼吸状態悪く2度の抜管再挿管を行い人工呼吸器管理を行っていた患者。看護師がベッドを離れる際に...