事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
事故
事例ID:
A018A7EE0A0EE8B19
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約2週間前に人工呼吸器管理となり、約10日前の気管切開後は鎮静を中止した状態で意識レベル（JCS）は2-10程...
事例区分:
事故
事例ID:
A079CD380054B01B4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.誤嚥性肺炎で入院し、栄養管理目的で診療看護師が右上腕から抵抗なくPICCを39cm挿入した。胸部のレントゲ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07D31BD9E94775F6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔鏡下右上葉、S6区域切除、リンパ節郭清術施行。 術後3日目、呼吸状態の悪化にて経口挿管し、予防的に両上肢を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C5596684F070661
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルは27G、ダブルルーメンの製品を事象発生13日前に挿入していた。 事象発生2日前に刺入部である右...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CCC5CD41950ADE4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
仙骨裂孔よりカテーテルを挿入し、硬膜外洗浄を施行した。穿刺は問題なかったがカテーテルを進める際に少し抵抗があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D8C1120DCBDE092
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、回診時、脳室腹腔シャントチューブ周囲の皮下の腫脹を認めシャントバルブが耳介後部の位置から頚部に落ちて...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F08C69342AA9713
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7：50に体位変換のため訪室したところ両上肢安全帯で抑制していたが、体幹がズレて右側臥位となり、右手に頭を...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E61A973B730A5B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．ポート穿刺したが逆血なし。注入は抵抗なく、穿刺部の疼痛はなし。滴下を確認したところ、自然滴下が緩慢で体位調...
事例区分:
事故
事例ID:
A13DF3F5977728CC6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23：10頃、室内で患者と昼間の話など世間話し左に体位変換行い退室した。23：30、詰所でモニターを見ていたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EF4CEA1BA69D196
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・○月16日、意識レベル低下にて救急搬送。肺炎からの敗血症性ショックにより挿管となる。 ・連日肺炎評価のためブ...
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