事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00494F8CD374E81F
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.受け持ち看護師Ａが15時に気切部ガーゼ交換を1人で実施し、患者がむせ込んだため気管内サクション施行。サクシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FDE05B3EBCE4D45
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時頃、点滴ルートにシュアプラグAD延長ルートを追加するために、イントロカンの接続部を見たところ、左内果に1...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A0E1BC2B7AF6F6D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺癌術後再発に対して、8年前の9月にポート挿入。4年前の8月まで点滴で抗がん剤投与していたが、その後内服に変更...
事例区分:
事故
事例ID:
A329F01AD1C8ABE2C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0：45にナースコールがあり訪室すると、「これ（腎瘻カテーテル）切れたんだけど。いつも邪魔だと思ってたの。細い...
事例区分:
事故
事例ID:
A35AA227A64E41182
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養剤の逆流による、気管孔からの漏れが見られた。2日目のＣＴで胃管カテーテルの先端が胃内ではなく、食道内ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A43DE1134FE6BC707
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年5ヶ月前より右腎腫瘍（小細胞癌）、多発リンパ節転移のため全身化学療法を開始した。3年8ヶ月前に末梢ルート確...
事例区分:
事故
事例ID:
A523D1B6CA0B59FA6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
癌性胸膜炎に伴う胸水貯留あり。アスピレーションキットが挿入されていたが固定糸が外れていたためか自然抜去となった...
事例区分:
事故
事例ID:
A56AE6D39E1444B1A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
けいれん重積のためドクターカーで来院した。MRI実施時の酸素投与の不備のため発生した両肺緊張性気胸（両肺圧損傷...
事例区分:
事故
事例ID:
A674D7FD367EA0491
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
撮影後に、撮影台から患児を下ろすときに、バッグバルブマスクにつながっている酸素チューブがCTの奥のほうでひっか...
事例区分:
事故
事例ID:
A677317BAB81FD9C1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1：40、啼泣あり、シムス位としトントンするとすぐに入眠。2：18、呼吸器回路外れのアラーム音あり、酸素アップ...
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