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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0006AECA828380D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頸静脈にCVCを挿入した際、カテーテルが脳脊髄腔に入ってしまった。カテ先確認のために血管内にカテーテルが存...
事例区分:事故
事例ID:A00EF0A99B42C5F0B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4日目の便秘に対して患者が浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位での実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで...
事例区分:事故
事例ID:A00FC63E9B7370D6D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査を施行した際に無酸素発作を発症した。もともと右室流出路狭窄が中等度以上という判断で心臓カテー...
事例区分:事故
事例ID:A0149FA37AF8517B7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超音波ガイド下で左下腹部腹壁直下に排液用チューブを留置した際、小腸を損傷した。排液用チューブを留置したまま、絶...
事例区分:事故
事例ID:A02A51F70E440A785
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
尿細胞診異常に対して尿路上皮癌疑いにて経尿道的膀胱生検(生食灌流液使用、TURis)および両側尿管カテーテル留...
事例区分:事故
事例ID:A0461BF8775038C9B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CRTDのリードを右心室に挿入し,心尖部で閾値の測定をしていたところ,頭痛を訴え,一時ショック状態,意識消失し...
事例区分:事故
事例ID:A051A63CAF8F86F96
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔で予定手術の患者に対し、気管チューブの挿管を行った。喉頭鏡を用いて喉頭展開を行い、適宜喉頭蓋が視界にあ...
事例区分:事故
事例ID:A05285C4839082E3D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頸部に小切開を置き,気管切開チューブ挿入後は,一時的に換気もできていた。チューブの固定を行っていたところ,換気...
事例区分:事故
事例ID:A0529F1404EA834C7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後創感染を併発し洗浄治療中に発熱、腹痛がありCTで腹腔内膿瘍による腸閉塞と診断。翌日全身麻酔下に再手術を要し...
事例区分:事故
事例ID:A0697228C4EB9470C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後2日目に膝が立てられなくなり、左下肢の感覚障害を認めた。精査の結果脊髄梗塞と診断された。