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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04D62B9D3C76DB57
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
聴神経腫瘍摘出術施行のため手術室で麻酔導入となる。 8:30、アルチバ2mg/hで開始。 8:43、ディプリバ...
事例区分:事故
事例ID:A4E30D0EFAABEF219
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟では生食シリンジは生食ロックに使用するとの共通認識があったが、ナースステーション内に昨晩から頓用で使用して...
事例区分:事故
事例ID:A53093F2348F6707D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体出血に対する手術目的で入院し、翌日透析維持療法のため、初回の透析予定であった。入室後準備が終了し、透析を...
事例区分:事故
事例ID:A82CE553AA631FB2E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症性ショックにて救急搬送。末梢静脈ラインしかない状態でカテコラミンが必要なほどの循環動態であり下肢のライン...
事例区分:事故
事例ID:AA01203C931AB449C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス(20mg)2A静注が患者Aに予定されていた。正しくは患者Aのところ、患者Bと思い込み訪室した。13...
事例区分:事故
事例ID:ACBA9B12D0135C3D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT検査室において、胸部アンギオ造影検査を行った。造影剤投与前の患者の状態は普通であったが、造影剤投与後、反応...
事例区分:事故
事例ID:AF392AB66C48B477A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
低身長に対する負荷試験目的で入院。左手背第1・2指間の静脈に24G針でルート確保した。皮下穿刺は1回であったが...
事例区分:事故
事例ID:AF6F2D6D3839282BB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で急性冠症候群と診断された患者に対して、疼痛コントロール目的でモルヒネ塩酸塩注の投与がチームで決定され...
事例区分:事故
事例ID:AF7709DF99D0CD00C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後2週間経過後、頭痛の訴えが出現した。頭痛の訴えが遷延するため、その3日後に頭部CTを確認したところ、脳静脈...