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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05285C4839082E3D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頸部に小切開を置き,気管切開チューブ挿入後は,一時的に換気もできていた。チューブの固定を行っていたところ,換気...
事例区分:事故
事例ID:A0DDA369FA9A43766
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁置換術、冠状動脈バイパス術施行、術直後〜1日目にかけて心筋梗塞を併発した。手術翌日、緊急カテーテル検査...
事例区分:事故
事例ID:A1D81DDE00187B2A6
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当院にて心房中隔欠損閉鎖術を実施、ICU入室。頭部にベビーズマットレスを敷き、両側を距離を置いて砂嚢をおいた。...
事例区分:事故
事例ID:A26335333AA9E26C9
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁置換術+三尖弁輪縫縮術+冠動脈バイパス術+肺静脈隔離術を施行し終了した。一旦終刀したが、右胸腔ドレーンか...
事例区分:事故
事例ID:A2934F42B91FEA781
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術に際し,薬剤を十分に全身に投与するべく右の首から中心静脈カテーテルを挿入し,全身状態把握のため同様に右の首...
事例区分:事故
事例ID:A376A8283B49509FD
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.右浅大腿動脈高度狭窄に対して、血管内カテーテル治療(EVT)の実施予定で入院する。 2.翌日、EVTを実施...
事例区分:事故
事例ID:A38B3CBDEDEEF6E10
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
約22年前に大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術を施行した。3年前に人工弁の血栓塞栓をきたしたため、再度大動脈...
事例区分:事故
事例ID:A3D65347512611326
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、回復室で観察中、入室時は軽度出血はあったが、明らかな腫脹はなかった。退室許可がでたため、退室しようとした...
事例区分:事故
事例ID:A3E8CC5CA5A76CFE6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外回り看護師からの受け渡しの際に、器械出し看護師が弁を床に落とし、使用不可能な状態となった。
事例区分:事故
事例ID:A46010D3ED9116CD3
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
ステントグラフト内挿術術後フォローアップの造影CTを施行した。その際、右上腕正中の造影剤のもれが判明した。右上...