事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0006AECA828380D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頸静脈にCVCを挿入した際、カテーテルが脳脊髄腔に入ってしまった。カテ先確認のために血管内にカテーテルが存...
事例区分:事故
事例ID:A00FC63E9B7370D6D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査を施行した際に無酸素発作を発症した。もともと右室流出路狭窄が中等度以上という判断で心臓カテー...
事例区分:事故
事例ID:A01A66AE67DD85560
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
X線撮影にて肋骨骨折が発見される。(医師によると、以前の下肢の骨折が判明した時のX線写真で既にこの骨折は判明し...
事例区分:事故
事例ID:A04B55CA9C70B4BF0
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ミルクアレルギーがありEDからMA‐1を投与している患児を1人持ちで担当していた。日中は55ml/回投与するよ...
事例区分:事故
事例ID:A052F188BDA1E076C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時点で末梢刺入部腫脹なし。30分後に患者のHR上昇のアラーム鳴っていたため訪室。末梢の針先が刺入部からでて...
事例区分:事故
事例ID:A0E31981FB30D7D96
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15時30分、ミスト浴実施のため看護師Aと看護助手で患者をベッドからストレッチャーに移動する。その際、患者の左...
事例区分:事故
事例ID:A1D81DDE00187B2A6
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当院にて心房中隔欠損閉鎖術を実施、ICU入室。頭部にベビーズマットレスを敷き、両側を距離を置いて砂嚢をおいた。...
事例区分:事故
事例ID:A204A6DFB1B78F396
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に定時の血液ガス採血を行った。カリウムが3.0と低下を認め、ラシックス投与中の患者であり補正が必要と考え...
事例区分:事故
事例ID:A252E1C28750087EC
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
個室で、日中に、母が児をベッドに置いて柵を上げずに室内トイレに行くことがあったため、看護師から注意喚起を行って...
事例区分:事故
事例ID:A3ED5FE29A1631023
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日中に祖父母の面会あり、車いすで散歩に出かけた。祖父母より、左肩がいつもより下がっているとの訴えがあり左上肢を...