事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04D62B9D3C76DB57
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
聴神経腫瘍摘出術施行のため手術室で麻酔導入となる。 ８：３０、アルチバ２ｍｇ／ｈで開始。 ８：４３、ディプリバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A051A63CAF8F86F96
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔で予定手術の患者に対し、気管チューブの挿管を行った。喉頭鏡を用いて喉頭展開を行い、適宜喉頭蓋が視界にあ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A3840189424FCA1
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
直達喉頭鏡手術終了後に気管チューブを抜管した後に、怒責とともに口から出血を認めた。40分間ほど覚醒下でファイバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B70F8DAC469F19C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右変形性股関節症に対し右人工股関節全置換術を施行。周術期鎮痛管理のために、腸骨筋膜下ブロック併用全身麻酔で麻酔...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CCC5CD41950ADE4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
仙骨裂孔よりカテーテルを挿入し、硬膜外洗浄を施行した。穿刺は問題なかったがカテーテルを進める際に少し抵抗があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1944199BB058127B
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13:30に手術室入室。14:15、麻酔科当事者3が麻酔科当事者4の監視のもと 、1ヶ所穿刺法によるCSEA目...
事例区分:
事故
事例ID:
A27B639B9702C781B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位は右側臥位にて行った。硬膜外麻酔はTh12/L1よりカニュレーションを行う際に腰部の痛みの訴えりあり、カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3584EE21DDBE2601
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に硬膜外・全身麻酔による管理を計画した。硬膜外カテーテルを背部・第９?１０胸椎間を目安に挿入しようとして...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D57264F8B643C67
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管挿管の際に喉頭鏡を用いて喉頭展開をしてチューブを声門からさらに進めようとした際に喉頭鏡と患者の上歯が接触し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E8CC5CA5A76CFE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回り看護師からの受け渡しの際に、器械出し看護師が弁を床に落とし、使用不可能な状態となった。
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