事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2F4E47181CA398E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴の内容の変更がないのに、流速指示が前日と変更されていることに気付かずに日勤のリーダー看護師が指示を受け...
事例区分:
事故
事例ID:
A32AB7C99491AABD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両側下顎隆起形成術の手術中に、使用していたノミの柄が上唇及び皮膚に接触しており、挫滅した。
事例区分:
事故
事例ID:
A3741A6EC2BAB3DDF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＲＴリードの誤装着。ＲＬ→ＬＶ→ＲＡリードの順番で再接続。ＬＶリードをＲＡポートに接続、そのままＲＡリードを...
事例区分:
事故
事例ID:
A394C4339D1B222B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入後翌日から、ペーシング波形が消失し、自己脈50回/分であった。7日間自己脈のまま経過観察し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CE7AC5A9AD81E53
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞後の心肺停止状態にて緊急カテーテル検査となった。心肺停止状態にてカテーテル検査に先立ち人工心肺(PCP...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E8CC5CA5A76CFE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回り看護師からの受け渡しの際に、器械出し看護師が弁を床に落とし、使用不可能な状態となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A414B3716B98DF42A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄性筋委縮症の患者で四肢体幹の筋委縮や筋力低下がある。脊髄変形を伴っているため呼吸状態が悪くNPPVを24時...
事例区分:
事故
事例ID:
A486404022F62BCB4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日の20：00頃、酸素化悪化しており、人工呼吸器管理とするため気管挿管した。挿管は誤嚥後であったため、麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E8E9F9954BEE66F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴再挿入後医師が弾性ストッキングをはかせてくれた。逆にはかせていたことに気付かず圧迫による水疱形成してしまっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A567330AFD3B382CC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:57、術中の縫合針カウントで針数が1本合わず、周囲を探索したが見つからなかったため、14:23に人工心肺...
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