事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0D8C1120DCBDE092
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、回診時、脳室腹腔シャントチューブ周囲の皮下の腫脹を認めシャントバルブが耳介後部の位置から頚部に落ちて...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B7F56BC51D44B65
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カニューレ交換後、明らかな閉塞はなく一旦はバイタルサイン安定したが、2時間後、酸素低下が見られ、一時心拍停止。...
事例区分:
事故
事例ID:
A677317BAB81FD9C1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1：40、啼泣あり、シムス位としトントンするとすぐに入眠。2：18、呼吸器回路外れのアラーム音あり、酸素アップ...
事例区分:
事故
事例ID:
A923AFB13E4DB924A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後より挿管の上人工呼吸器管理中。チューブは6ｃｍで固定、8時のミルク注入前、気管内吸引を実施。特にSPO2...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7596CA259F33AC8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
咽頭膜様閉鎖のため出生直後に気管切開術を行った児。看護師と一緒に母が切りガーゼ交換を行っていた。交換中に咳嗽誘...
事例区分:
事故
事例ID:
ADF16EB4D6E1C9ED8
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
在胎26週1日、帝王切開にて出産（出生体重409g）、挿管しS-TA（サーファクタント）注入した状態でNICU...
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