事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00494F8CD374E81F
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.受け持ち看護師Aが15時に気切部ガーゼ交換を1人で実施し、患者がむせ込んだため気管内サクション施行。サクシ...
事例区分:事故
事例ID:A0149FA37AF8517B7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超音波ガイド下で左下腹部腹壁直下に排液用チューブを留置した際、小腸を損傷した。排液用チューブを留置したまま、絶...
事例区分:事故
事例ID:A018A7EE0A0EE8B19
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
約2週間前に人工呼吸器管理となり、約10日前の気管切開後は鎮静を中止した状態で意識レベル(JCS)は2-10程...
事例区分:事故
事例ID:A01A66AE67DD85560
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
X線撮影にて肋骨骨折が発見される。(医師によると、以前の下肢の骨折が判明した時のX線写真で既にこの骨折は判明し...
事例区分:事故
事例ID:A01EF5C298F16F618
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食道癌術後で入院中。嚥下困難のため栄養剤投与目的で胃瘻造設となった。胃瘻造設の翌日の昼から経管栄養剤(2剤:ア...
事例区分:事故
事例ID:A022C927892F58425
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は大腸癌化学療法中、小腸穿孔でドレナージ中である。元々のADLは自立だが、入院後敗血症等あり、倦怠感と治療...
事例区分:事故
事例ID:A0290F163D322FC92
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃ESD施行後の食事フォローをしていた患者。既往に腎不全あり、月・水・金で透析を実施していた。患者が自身で歩行...
事例区分:事故
事例ID:A02D99285D75CC9CB
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
6ヶ月前より両側再発気胸により何度か手術を受けた患者。呼吸不全があり、気管切開状態であったが、今月から徐々に改...
事例区分:事故
事例ID:A02F05683B9251B75
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
一人でトイレに行こうとして転倒。下肢の痛みを訴えており、レントゲンの結果、右大腿骨頚部骨折と診断。人工骨頭挿入...
事例区分:事故
事例ID:A02FBAD33D905FAA9
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食は車椅子移乗し摂取。夕食後、トイレに行きたいと訴えあり車椅子トイレへ移動。排泄後、ベッドに戻る。移乗動作は...