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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08B4997D539A90A4
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて救急車で当院搬送される。その後、呼吸不全のためGICUに入室。挿管、人工呼吸器管理により呼吸は安定し、...
事例区分:事故
事例ID:A12F08EF4658D5176
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔穿刺時にアスピレーションキットで左心室心尖部を損傷させた。
事例区分:事故
事例ID:A27951CD5523493F2
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎生検予定であり前処置として膀胱留置カテーテルを挿入した。挿入時疼痛ありカテーテルを前後に動かすなどして調整し...
事例区分:事故
事例ID:A2B9A49CFF24AC9E8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎・右続発性自然気胸、40歳代、女性。胸部X-Pで右気胸を認めたが、症状・呼吸状態に変化はなく、以前自...
事例区分:事故
事例ID:A675F0775B5EAA6B7
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後20日目の10:30、朝のカンファレンスを受けてドレーン入れ替え担当となった当事者は、挿入部を観察して、新...
事例区分:事故
事例ID:AA85EBAFA2065751A
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13:10、体位変換のため看護師2名で訪室し、1人が人工呼吸器の回路が引っ張れないように位置や蛇管の長さを確認...
事例区分:事故
事例ID:AB822A254774CDFAD
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院にて維持透析中の患者。右内頸静脈から挿入されていた長期留置カテーテルA側出口部からの排膿を認め、カテーテル...
事例区分:事故
事例ID:ABEEB6E44D7BE6107
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
50歳代男性、急性前壁中隔心筋梗塞で、経皮的冠動脈形成術を複数回施行していた。両側の胸水貯留あり、右胸腔穿刺(...
事例区分:事故
事例ID:AE02E84EE9854D7D5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開をして気管カニューレが挿入されていた患者。声漏れが酷くカニューレ交換を行うこととなった。耳鼻科の患者で...