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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03417195A92881EE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院時より、両半球に急性期多発脳梗塞や右半球に外傷性or感染性動脈瘤性くも膜下出血を認め抗菌薬治療中であった。...
事例区分:事故
事例ID:A3135F841189E2799
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上行弓部置換手術を終了し、人工心肺からの離脱へ向かった。心腔内にairがないことを確認しベントチューブを抜去し...
事例区分:事故
事例ID:A4B12D3EC92B760CE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道剥離を上縦隔からはじめ、一番危惧していた左主気管支背側は浸潤がなく、剥離できたが、大動脈弓部尾側の左迷走神...
事例区分:事故
事例ID:A4C95AA438D8E545C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
橋梗塞の既往のある弓部大動脈瘤の患者に対して弓部全置換術を行った。術後ICUで鎮静剤を中止したが翌朝まで覚醒が...
事例区分:事故
事例ID:A4FEC8D605632F616
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術施行。手術翌日、人工呼吸器による気管挿管中。家族が視覚障害に気付き、看護師に申し出があり、医師に報告された...
事例区分:事故
事例ID:A5904EE3D56B0E093
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.13時00分、心臓血管外科の定期手術が開始された。 2.まず、大動脈弁置換、僧帽弁輪形成が行われた。 3....
事例区分:事故
事例ID:A5F64BD8DF7A27C86
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
・大動脈瘤術後のフォローアップで心臓血管外科通院中の患者に対し胸腹部CTを撮像した。 ・主治医は診察を行った際...
事例区分:事故
事例ID:A675F0775B5EAA6B7
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後20日目の10:30、朝のカンファレンスを受けてドレーン入れ替え担当となった当事者は、挿入部を観察して、新...
事例区分:事故
事例ID:A6DB0ED23F9423C89
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前のCTで、腎動脈レベルから拡大する腹部大動脈瘤であったため、腎動脈上遮断もしくは上腸間膜動脈上で遮断する予...
事例区分:事故
事例ID:A794130C2842F632D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ICU入室の約3時間後、全身性硬直間代性の痙攣を認めた。鎮静薬静脈注射し、1分程度で痙攣は治まった。翌朝、鎮静...